脑干出血的发病人数每年都在增加,并且有日趋年轻化倾向,多数人包括许多医生都认为脑干出血只能保守治疗,手术治疗效果差,手术对脑干损伤大,十几年前脑干确实是神经外科医生的手术禁区,就是现在脑干的手术也被认为是神经外科难度最高的手术。类似大拇指大小的脑干,集中了众多的神经核团和传导纤维,在术中很容易受到损伤,造成神经功能障碍。对于脑干内部的病变,均需经“安全区”进入
【严重脑干出血是可以开颅手术治疗】 今天一个脑干出血病人在夫人陪同下自己走着来复查,他是2015年春节发病,昏迷三月,现在完全自理。今年10底脑干出血病人手术后一月清醒,已经回家康复。 众所周知,该病发病急、病情重、致死率和致残率高、手术难度高风险大。我们近几年开展开颅清除脑干血肿取得了很好的效果,我自己的体会如下: ①脑干出血手术治疗并非盲目的开颅清除血肿, 由于脑干结构复杂和功能重要, 因此手术医生必须对脑干的解剖有足够的了解,尤其是充分领悟脑干手术的安全区和选择合适的手术入路。应在严密分析病情的情况下, 在神经外科显微镜下进行开颅手术, 如果无相关显微设备, 应慎重考虑开颅手术。 ② 血肿量>5 ml 、神志昏迷者,只要自身血压能够维持,即使没有自主呼吸,也应立即行开颅手术。 ③ 手术入路选择很重要,一般常见桥脑和延髓血肿多采用后颅凹正中切口经膜髓帆入路; 而出血灶偏于桥脑脑干一侧的可采用乙状窦后入路入路;中脑出血多采用颞下入路清除血肿。 ④ 血肿腔内止血不宜使用双极电凝电灼和明胶海绵填塞, 常用生理盐水反复冲洗即可止血,必要时可放置少许止血材料如速即纱等。 ⑤ 手术中应避免损伤脑干神经核团及四脑室底,任何操作都要轻柔,尽量避免左右方位的操作,操作沿脑干长轴进行。 更应注意避免损伤脑干表面的小血管, 以防加重脑干缺血。 ⑥ 脑干出血后期往往出现脑脊液循环受阻, 我们建议无论是否血肿破入脑室或有无脑积水情况,都应早期行侧脑室穿刺外引流术持续引流, 达到降低颅内压,提高脑血流灌注量,改善缺血水肿的目的。 ⑦ 脑干出血起病后, 出现意识障碍, 由于舌根后坠、呕吐物误吸、颅内高压对呼吸中枢的影响、神经源性肺水肿, 患者可出现不规则呼吸, 因此应早期行气管切开, 减轻脑组织缺氧, 但同时增加了肺部感染控制机会,我们建议在开颅手术前先行气管切开和脑室穿刺引流手术。值得注意。 ⑧一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉,此动脉呈直角从基底动脉发出,且其血流方向与基底动脉血流方向相反,故易受血压之影响而破裂出血。而脑干动脉血管多是穿支血管,侧支循环差,无论发生任何血管卒中,都会造成严重缺血水肿,任何增加脑干灌注的方法都是可取的。 本文系魏麟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
与传统的微创手术不同,显微镜下经椎间孔技术适用于几乎所有类型椎间盘突出可直接切除突出髓核组织且不破坏腰椎后方结构,在局麻下即可完成。目前国内只有少数医院开展该项技术,效果与传统的开放手术类似。它主要具有以下一些主要优越性:病人可以局部麻醉(也可以全麻)。在病人完全清醒状态下做手术。手术中可以随时发现病人的反应。通过很小的经皮切口到达手术部位,最大程度地降低手术中和手术后感染的危险性。 和其他手术技术不同,椎间孔入路的方法不需要部分切除棘上韧带、椎板和棘突、椎间韧带(黄韧带)、椎间关节(锥体板切除术)。也不需要通过金属固定器增加术后稳定性,减少伤口愈合疼痛。较少的骨组织受到伤害,减少血液渗出和神经根区域的疤痕形成。手术后恢复快,病人可以尽快回到工作岗位和保证高质量的生活。一般术后2-3天就可以带腰围下床活动。本手术费用较常规手术低。手术方法和步骤1.手术前要通过X光片和标记物确定手术部位和侧别2.手术显露对应的椎间孔3.精细磨钻磨削小关节突,扩大椎间孔;4.在显微镜直视下摘除突出髓核组织。可以发现和保护神经根,保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿。此外,可以减少神经周围和硬膜外瘢痕形成。不损伤硬膜、神经韧带结构,减少神经根拴系的发生。尽量减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,并须满足以下条件:1.持续或反复发作根性疼痛。2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术。3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经损伤症状进行性加重,则需要立即手术。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性,弯腰困难。6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的影像学检查,特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。 术前MRI和术后MRI,
近期在山东电视台农科频道“活到九十九”栏目做了几期有关“中风的节目”,有需要这方面知识的朋友,可以直接到下列网站观看。系列访谈1:http://v.iqilu.com/2011/08/05/3659921.shtml2:http://v.iqilu.com/2011/08/06/3660345.shtml3:http://v.iqilu.com/2011/08/07/3660650.shtml4:http://v.iqilu.com/2011/08/09/3661492.shtml5:http://v.iqilu.com/2011/08/09/3661726.shtml6:http://v.iqilu.com/2011/08/10/3661905.shtml
脑卒中是危及人类生命和健康的常见疾病,其中20-30%表现为脑出血,其病死率及致残率很高,发病一月内的病死率高达35-52%,高血压和动脉硬化是脑出血的主要原因。在高血压性脑出血中,基底节区出血(basal ganglion hemorrhage)又占高血压脑出血的近80%,因其位于脑内深部,且多为患高血压病数年的中老年发病,全身脏器功能及自身脑血管基础差,对手术及麻醉耐受性差,同时很多病人多年服用阿司匹林等抗凝药物,进一步加大了开颅手术风险大,另外国外部分中心回顾性研究表明在直视下彻底清除血肿的开颅手术并没有在改善脑功能、降低病死率方面优于内科保守治疗。那么研究一种创伤小、手术风险低、易于操作而又疗效肯定的微创治疗方法是神经科医生的一项重要任务。近几年,本人采用快速细孔钻颅血肿穿刺引流术治疗脑出血取得较好临床疗效,报告如下:一、 应用的手术器械和引流装置1、 手术器械——快速细孔钻颅器采用的细孔钻颅器,是1963年由山东医学院附属医院神经外科张庆林、张成提出原始构想和设计、并与山东新华医疗器械厂曹尚德合作,1964年制出样品试用于临床,现已经在全国各级医院广泛应用。该钻颅器最大特点是勿须切开头皮,不用无影灯、吸引器和电凝等手术室设备,仅需3~5分钟可在急症室或病房的床边完成。经济南、北京、上海、天津多家医院临床试用后,完全达到早期构思,其性能达到安全、有效、节时、简易、省钱、实用的预期效果。于1965年正式用于临床,并很快普及推广,上世纪70年代将该钻颅器定名为“快速细孔钻颅器”。我国神经外科泰斗王忠诚院士和史玉泉教授对该器械的评价是:“……40多年的临床应用,充分体现出该钻颅器具有安全、有效、微创、简易、快捷、实用、经济等特色,是一项我国自主创新具有知识产权的医疗器械(已获国家发明专利证书,并经1952~2002年文献检索50年证实),……使许多濒危患者,勿需在手术室条件下,因使用该钻颅器在最短时间(3~5分钟)完成颅骨钻孔和脑室体外引流而得以挽救了生命……。”2、 引流装置 采用山东大正医疗器械股份有限公司生产的颅脑外引流器(此处照片没有上传成功) 二、 手术方法:根据病人病情的轻重缓急,可以选择在急诊室抢救室、CT室、手术室、病房病床旁进行治疗,一般选择CT扫描图像上血肿量的最大层面,经额部沿血肿的长轴为穿刺点,其旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离,范围多在2.5-4.5cm,穿刺方向为既平行于矢状面,又同时指向血肿中心点与其在同侧颞部体表投影的假想连线,通过CT图像分别测量出血肿长度、穿刺点距离血肿前端的长度,二者相加就是整个穿刺引流管进入的深度,根据血肿的长度计算出在引流管上修剪侧孔的位置,一般在原来引流管有二个侧孔的基础上,再剪1-3个侧孔,所有侧孔均应保证在血肿腔内,以便术后向血肿腔内注入尿激酶,尽快引流血肿。病人取仰卧位,常规消毒、铺单并局部浸润麻醉头皮穿刺点,形成一皮丘,用细孔钻颅器钻头刺穿头皮全层后拔出,按引流管置管的方向重新植入钻头进行钻颅,要一次性钻透颅骨和刺穿硬脑膜,用带针芯的12F或14F硅胶引流管穿刺血肿腔,进入血肿腔时有轻微突破感,可见暗红色血性液体溢出表明进入血肿腔,继续缓慢推进引流管至已计算好的穿刺深度拔出针芯,用10ml注射器缓慢抽吸血肿;抽吸血肿量为血肿总量30%-40%左右就可,也可以缓慢注入少量生理盐水冲洗血肿腔,要杜绝强力负压抽吸。头皮缝合一针固定引流管,接好三通管(侧通处以肝素帽封堵)及配套的专用颅脑外引流器引流。术后立即复查头颅CT了解置管位置、抽吸后残余的血肿量及有无出血,必要时可调整引流管位置。急性期病人在置管8-12h后以尿激酶3-5万U+3ml生理盐水稀释量经三通管肝素帽穿刺缓慢注入血肿腔,闭管0.5-1h后放开持续引流,每8h重复该操作;出血已经超过10h的病人,在引流置管抽吸血肿后,就可以进行血肿腔注入尿激酶的治疗。每天密切观察病人病情变化和血肿引流情况(引流量、颜色、有无脑脊液流出等),在无大量暗红色陈旧性血液流出,同时总的引流量与术前CT扫描计算的血肿量相差无几时,复查颅脑CT,如血肿残余很少(10ml以下)可以考虑拔管。引流过程中若有新鲜血引出判断为颅内再出血,立即给予立止血1KU注入保留3min后开放引流管,并复查CT证实。对血肿破入脑室系统者或合并急性脑积水的病人,需要同时行单侧或双侧脑室外引流。 病人引流情况 (此处照片没有上传成功)典型病例1:左侧基底节区脑出血。患者,男,70岁,2011.2.10.9:15am CT(发病1小时左右),连续服用阿司匹林两年多病人处于深昏迷,左侧瞳孔3.5mm,右侧瞳孔2.5mm ,光反应存在入院后急症行血肿穿刺引流术,术后即刻复查2011.2.10.10:56am CT,病人转入浅昏迷,压眶有反应,双侧瞳孔等大2.5mm,光反应敏感2011.2.12 8:46am 复查CT,病人已经呼唤能睁眼,遵嘱动作2011.2.15 复查CT,复查后拔出引流管。病人意识完全清楚,部分运动性失语,右侧下肢肌力2-3级,右侧上肢1-2级典型病例二、右侧基底节出血破入脑室 患者,女,74岁,2011.2.15 16.:56 pm CT(发病40分钟),病人昏迷 被建议转入某省级医院,有连续服用阿司匹林史(此处照片没有上传成功) 2011.2.16.9:34am 某省级医院复查CT ,一直保守治疗,出现脑积水此处照片没有上传成功病人转入我院,于2011.2.17.18:01pm CT 复查,病人处于深昏迷,右侧瞳孔4mm,光反应迟钝,左侧瞳孔3mm,光反应存在此处照片没有上传成功入院急症行右侧细孔钻颅血肿引流、左侧脑室穿刺引流术,术后2011.2.17.19:13pm立即复查CT,病人转入浅昏迷,压眶有反应,双侧瞳孔等大2.5mm,光反应敏感此处照片没有上传成功2011.2.21.8:10am 穿刺引流术后四天复查CT,当日拔出引流管,病人完全清醒,左侧偏瘫,肌力0-1级。讨 论高血压性基底节区脑出血的主要原因是豆纹动脉破裂,一般在出血20-30min形成血肿的最大范围,出血状态多自行停止,而血肿本身的占位效应导致的高颅压、脑疝及血液在凝固、液化、裂解过程中释放的多种神经毒性物质导致的继发性脑损害是其致残、致死的主要原因。其发病机制决定了对其手术治疗的主要目的不是为了止血,而是早期尽快通过清除引流血肿降低颅内压、减轻继发性脑损害,使脑组织得到最大程度的保护,从而改善患者的预后,早期治疗的时间窗对病人预后的影响很大,我们第二例病人虽然手术引流血肿效果明显,但是因手术时间在发病后五十个小时以后,因此术后偏瘫肢体的恢复不满意。越来越多的研究表明,微创穿刺引流术可以取得较好的治疗效果,目前已普遍应用于高血压性基底节区脑出血的治疗。由于微创引流术是非直视下手术,如何尽快引流清除血肿、颅内再出血、颅内感染是直接决定手术疗效和病人预后的根本问题。那么如何及时有效地规避这些存在的风险是关键。我们所应用的快速细孔钻颅血肿穿刺引流术来治疗高血压性基底节区脑出血积累了较好的经验,探讨如下:1、手术时机问题:过去认为脑出血病人早期病情危重,多是合并多脏器功能障碍的老年人,手术危险性大,有再出血的危险,手术应在24小时后进行。高血压脑出血的手术时机一般分超早期(发病6h以内)、早期(发病48h以内)、延期手术(发病48h以后)。近年研究表明,脑出血发病20~30分钟颅内血肿形成,所形成的血肿可导致脑组织的撕裂伤和机械性压迫,即原发性损伤。同时,血肿分解产物的损害作用使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死,并且随着时间推移而不断加重。一般3小时内血肿周围水肿尚未形成,6~7小时后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12小时达到中度水肿,24小时达重度水肿。文献报道,6小时内手术时取邻近血肿腔的脑组织做病检,发现仅有1mm左右脑实质有水肿和小片状出血,变性。由此可见,如何尽快降低脑组织的继发性损伤对保护神经功能、减少死亡率和致残率是非常重要的 随着研究的深入,大多数学者主张尽早手术,清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量。 因此,超早期手术,在周围脑组织发生水肿,变性坏死之前清除血肿,减压,使脑组织的继发性损伤降低到最小程度,并阻止脑疝的发生发展,从而降低死亡率和致残率。我们在应用快速细孔钻颅血肿穿刺引流术病人的术后随访中,也发现越早期治疗,病人致残率越低,预后越好。2、术后在出血问题术后再出血是严重影响手术效果并导致病人预后不良的最危险因素,为最大程度降低术后再出血的发生,我们在早期快速细孔钻颅研制过程的动物实验和以后的临床多年应用中不断总结,有以下体会:(1)选取穿刺点为旁开中线2.5-4.5cm的额部,因此部位是相对功能哑区,且皮层血管分布少,选用的12-14F“软通道”硅胶引流管,其置入端头部“光滑圆钝”,在脑实质内潜行时,能利用脑血管有一定弹性的“躲避机制”,其在基底节区经额方向置入时和豆纹动脉的方向近乎平行,对豆纹动脉起“分离”作用而不是“切割”作用,与经颞部穿刺相比,其在避开了脑重要功能区的同时可避免损伤侧裂静脉及大脑中动脉分支,可以最大程度的降低穿刺过程中损伤脑血管导致再出血的风险。(2)术前要通过CT图像对血肿腔的穿刺方向和深度做好准充分确计算和规划,尽量保证穿刺的准确性,减少穿刺次数。对于血肿中心距中线在2.5-4.5cm范围内时,穿刺方向在指向血肿中心与其在颞部体表投影的假想连线同时平行矢状面即可,若为血肿中心距中线超过4.5cm的外囊区血肿,穿刺点仍旁开中心4.5cm处,穿刺方向需向外偏离矢状面适当角度,目的仍是减少穿刺途中损伤大血管的几率。一般讲只要术者有经额穿刺脑室额角的成功经验,对于基底节区超过30ml的血肿腔进行穿刺并不是困难的事情,多数情况下均可做到一次穿刺成功。(3)细孔钻颅器在钻颅和引流管穿刺过程动作轻柔,电钻钻透颅骨内板后应先以导芯刺破硬膜,行脑内穿刺时应缓慢推进,同时需稳妥、牢固握持导芯和引流管,防治导芯自引流管侧孔脱出导致意外损伤发生。(4)由于脑出血6小时后颅内自行再出血几率明显下降,超过24h后血肿周围脑组织损害及脑水肿严重,因此选择超早期或早期手术是必要的。对于6小时以内超早期手术病人,如果合并脑疝患者,考虑脑疝的原因是血肿直接压迫占位并急性脑积水,要尽快行快速细孔钻颅脑室穿刺引流术,降低颅压、缓解脑积水。然后再行血肿穿刺引流术,在发病早期脑水肿尚不严重,且血肿多处于液态,易于抽吸,但仍要尽量行无阻力抽吸,首次抽吸血肿量控制在计算量的65%-75%为稳妥,避免一次抽空,这既有益于缓解脑疝危象,同时又可防止出血动脉因失去血肿依托及受快速复位脑组织的牵拉导致再出血、快速减压综合征的发生。对在出血6-24h进行手术的病人,由于此期的血肿多为凝固状态,液态血肿仅占30%左右,因此一般首次清除血肿量多在计算量的30-40%即可,杜绝为了增加首次血肿清除量而进行强力高负压抽吸。(5)通常穿刺靶点选择血肿最大中央层面的位置,要求引流管的多个侧孔均匀分布在血肿内,侧孔不要在脑组织内,保证尿激酶能准确注入血肿腔内而未在脑组织中,可以减少术后再出血的发生,(6)关于术后血压控制问题,我们一般术后要求平均动脉压在110-130mmHg之间,既要保证充足的脑组织灌注压,又要防止因血压过高造成在出血的危险,血压不允许超过180/100mmHg,急性期通过微量泵注入硝酸甘油或硝普钠控制血压,病情稳定后改为口服或鼻饲降压药物。首次出血后血压没有得到很好的控制是导致再出血的重要原因,有文章分析血压和再出血发生的关系,认为舒张压超过90mmHg是预示再次脑出血可能性的重要因素之一,首次脑出血后舒张压控制在小于90mmHg对减少高血压脑出血的再次发生非常重要。(7)术后病人要躁动可以适度给予镇静剂,但要注意保持呼吸道通畅。3、血肿清除速度和清除率问题血肿穿刺引流手术无法立即清除全部血肿,因此如何增加血肿清除速度及清除率问题直接关系到手术的效果。我们希望在严重脑水肿的高峰期前清除大部分血肿,也就是在发病50个小时左右能争取清除80%血肿,最大程度减轻血肿本身占位效应导致的高颅压、脑疝及其释放的多种神经毒性物质导致的继发性脑损害,是患者得以良好恢复的基础。可采取以下措施增加血肿的清除速度及清除率:(1)根据手术的时机是超早期还是早期手术的不同,术中根据情况再无强力抽吸的前提下,尽量多抽吸血肿,详细做法已经在前面讲过,这里不再赘述。(2)根据血肿的大小和形态,一般选取血肿的长轴在引流管剪取合适的侧孔,保证多个侧孔均匀分布在血肿内。因为引流管穿刺点是选取的血肿最大截面,随着血肿的不断引流、血肿腔压力会不断降低,周边脑组织会促使血肿腔向心性缩小,可以保证引流管始终在血肿中心部位,加快引流速度。(3)为进一步加快将富有神经毒性物质的凝固性血肿液化引流排空,急性期病人在置管8-12h后以尿激酶3-5万U+3ml生理盐水稀释量经三通管肝素帽穿刺缓慢注入血肿腔,闭管0.5-1h后放开持续引流,每8h重复该操作;出血已经超过10h的病人,在引流置管抽吸血肿后,就可以进行血肿腔注入尿激酶的治疗。多数神经科医生因顾虑尿激酶可能导致颅内再出血而单次用量较小,这不利于血肿的液化引流,因为<3万U的剂量其溶解液化凝固血肿的效果明显不理想。尿激酶作为非特异性纤溶酶原直接激活剂,对脑组织不产生有害作用,对脑血管壁本身亦无直接作用,是溶解血肿安全有效的生物制剂。但我们不主张单次超大剂量应用,因血肿液化排出过于迅速,有可能导致快速复位的脑组织牵拉出血动脉引发再出血风险。我们的经验是多次小量应用尿激酶及安全又有效,而以3ml生理盐水作为稀释液注入利于血肿的充分浸润溶解,且注入量不足以引起颅内压的迅速升高。(4)血肿腔穿刺引流术的引流瓶放置高度不同于脑室引流瓶,可以以把它放置在低于血肿腔的位置,但是不要超过10cm,这样既有利于血肿引流,也不会引起过度引流,后期如果引流血肿中含有大量的脑脊液,要及时抬高引流瓶的位置,高度要根据颅压和引流量来调整。在引流过程中还要每天密切观察病人病情变化和血肿引流情况(引流量、颜色、有无脑脊液流出等),若无明显暗红色血性液引出,一般为血肿已被清除达80%以上;若引流过程发现中发现有鲜红色血性液引出,一般为颅内再出血所致,应立即给予立止血1KU注入并保留3min后开放引流。在这两种情况出现时不要再盲目注入尿激酶,要及时复查CT,了解颅内血肿情况以利于下一步治疗。4、颅内感染问题 为预防颅内感染的发生,除了在手术及血肿腔注药过程中应注意严格无菌操作外,选取有防逆流装置的引流装置亦可降低颅内感染的发生,我们选用的山东大正医疗器械股份有限公司就有此装置。另外,因为有穿刺引流造成的颅内感染包括脑室穿刺引流,除了手术和注药过程中污染以外,最主要的感染源是来自隐藏于钻孔周围头皮毛囊和皮脂腺的细菌(最常见葡萄球菌),因此,我们的经验是:(1)钻孔一定要和引流管匹配,避免钻孔大、引流管细,容易造成逆行感染。(2)每天用75%医用酒精纱布湿敷钻孔周围3cm皮肤,脂溶性的酒精可以透过皮肤有效地控制和预防感染。我们多年的临床病人很少有颅内感染的发生,我们一个脑室引流的病人曾带管一月未感染。总之,快速细孔钻颅血肿穿刺引流术结合尿激酶血肿腔注入来治疗高血压性基底节区脑出血,通过我们多年的临床应用证明,其具有微创、快捷、方便、安全、有效、实用、经济等特点,并最大限度的降低微创手术的风险及并发症,降低了病死率和致残率,早期治疗有利于患者神经功能恢复。适宜在全国各级医院推广应用。备注:因为本人对好大夫在线图片上传功能不熟练,好多图片没有上传成功,再次向大家表示歉意!如有朋友需要看完整全文,可给我发邮件:13905310616@139.com谢谢大家!
加强对植物生存病人的认识和治疗 山东省千佛山医院神经外科 魏麟1972年Jennett和Plum首次提出“持续性植物状态”(PVS)这一概念。PVS在我国被译成“植物人”。PVS的病因可分为急性脑损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形三类。最常见的是脑外伤和缺血缺氧性脑病,变性疾病如帕金森病、阿茨海默病的终末期也可出现,或发生于无脑畸形等发育畸形。PVS在美国大约有1~2.5万名成人和0.4~1万名儿童患者,在我国粗略估计可能在5~7万人之间。植物人诊断标准1994年美国多学科PVS研究组提出的“植物状态”(VS)新概念是:“患者完全失去对自身及周围环境的认知,有睡眠-醒觉周期,丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存”。此种状态可以是短暂的,是急性或慢性严重脑损伤恢复过程中的一个阶段,也可以是永久性的。VS也可能是神经系统某些变性或代谢性疾病或先天性畸形不断进展的结果。急性外伤性或非外伤性脑损伤后1个月的VS即可诊断为PVS,而变性或代谢性疾病或发育畸形所致的植物状态,必须持续1个月以上才能诊断为PVS.但日本学者大多主张以3个月为界限。多数学者认为,VS的诊断主要根据临床表现,客观检查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作为辅助参考。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准:⑴认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令;⑵保持自主呼吸和血压;⑶有睡眠-醒觉周期;⑷不能理解和表达语言;⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼;⑹可有无目的性眼球跟踪运动;⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS.需要鉴别诊断的是⑴昏迷:昏迷是既无觉醒也无认知,包括迁延性昏迷在内绝大多数患者不能睁眼。VS是有觉醒而无认知,能睁眼。⑵脑死亡:包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失,无法保持自主呼吸和血压,必须用呼吸机、药物才能维持。而植物状态脑干功能基本保存,可保持自主呼吸和血压。⑶闭锁综合征:病人桥脑基底部损伤致其以下双侧锥体束损害,除眼睛能活动外,随意运动丧失,但意识完全清醒,能用眼球垂直运动或睁闭眼示意。⑷最低意识状态:一种意识的严重改变情况,有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。治疗中的困惑和分歧应该讲对于植物病人的唤醒和脑功能复苏困难重重。脑组织和神经细胞是整个身体中对缺血最敏感,在遭受完全缺血4~5分钟后,就会出现脑损伤,大脑皮质的耐受性最差,其中额叶受累最早、最重,其次是顶叶、枕叶、颞叶;小脑、延髓、脊髓对缺血缺氧的耐受性依次增强。过去认为,神经细胞在发育成熟后不能再繁殖或再生。但实际情况是近年来有一些新的发现:脑组织可以①通过DNA的修复而再生。②灭活神经轴索生长抑制物。③其他途径等,在某种程度上恢复并不是不可能的。临床大量观察证明,有相当一部分PVS病人在1~2年内恢复了意识,我们认为是在很多昏迷和植物生存的病人脑组织和神经细胞在遭受缺血缺氧的打击下,有些神经细胞凋亡也就是死亡了,这一部分就像我们在生活中看到的已经枯死的树木,我们再怎么努力的护理、治疗、浇水、施肥,都是无济于事的;而还有更多的神经细胞和脑组织是在缺血缺氧下出现了功能障碍,这一部分就像我们在生活中看到的已经枯萎还没有死亡的树木,如何尽快通过合理的治疗使它们恢复功能,也就是通过我们护理、治疗、浇水、施肥,还有恢复转轨的可能,如果处理不当,也会加快其死亡。日本大阪大学医院在对受伤后1个月进入“植物人”状态的治疗病人统计后发现,开始医护人员曾认为只有20%“植物人”可以恢复意识,但长达7年的随访结果显示这一比例高达60%,说明大多数昏迷病人是有希望苏醒的。 美国对此类病人治疗上不甚积极,最多只采用一些维持生命的措施和家人经常性的床边呼唤。日本相对较积极,详细制定了每日每时护理,开展了深部脑刺激等多种方法。 我国的手段可谓多种多样,如小脑顶核电刺激、高颈髓电刺激、周围神经电刺激;声、光、电、磁刺激;高压氧、中西药、针刺、按摩等。但每种方法都有其适应症,要根据患者经济承受能力,即要么在家进行一般治疗和护理,要么在医院进行高一级促醒和康复治疗。目前,我国对长期昏迷或植物状态患者的催醒治疗和康复方面仍然认识不足,也投入不够,国内治疗持续性植物状态被积极采用的方法有:运用对脑神经有营养作用的药物、中医药中的针灸和芳香通气的药物、电刺激、高压氧、音乐疗法等。 主要依据是大脑具有原先没有认识到的修复能力。对昏迷患者提倡进行高强度多种感觉刺激,相信这种措施将可以刺激大脑的网状激活系统。网状激活系统主要与催醒和觉醒有关系,通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、温度、本体感觉、视觉和听觉等起反应。希望这种强刺激将有助于患者觉醒,重复的刺激有助于训练大脑原先处于“休眠”状态的部分功能。治疗植物人的困惑在于:能否对昏迷和植物生存的预后做一个相对准确的评估,这无论是对病人本身、病人家庭、社会都是至关重要的。通常,我们是通过病人对治疗的反应情况来评估的,评估方法有直接病人观察和客观评估,我们的治疗思路和方法 近来,根据我们多年对昏迷和植物生存病人的治疗经验,在原有国内治疗基础上,提出“尽力、尽早、尽快挽救丧失正常功能还没有凋亡(死亡)的脑组织和神经细胞,为他们的生理修复和功能恢复创造良好的环境和条件。”根据这个思路,我们对每一个病人都认真分析植物人不醒的原因,逐渐发现和认为到:合并有脑积水、脑水肿者;颅内压增高者;脑脊液循环不畅者;脑萎缩,脑室扩大顺应性减低者;大脑皮层萎缩者;合并有癫痫持续状态者;脑部损伤范围较大者;肢体肌张力高,甚至痉挛者;在昏迷期间早期使用高压氧舱治疗,没有掌握好高压氧舱治疗的适应症者;合并有脑干挫裂伤及中枢性高热者等等,这些都是影响病人脑组织功能恢复、病人清醒的障碍,我们对不同病人情况要采用不同的治疗方案和措施,其中也包括有效的外科手术治疗措施。总的治疗思路是:采用中枢性和周围性相结合;内科药物和外科手术相结合的治疗手段,通过增加对颅内脑组织的供血供氧,改善病人脑皮层微环境,促进神经细胞修复和功能恢复,通过解除四肢肌张力,纠正脑水肿、脑积水,调整脑内压,防治癫痫和并发症的出现,为病人的清醒创造良好的条件,同时,结合国内常用的其他治疗手段,制定整体综合性的治疗方案,逐渐完成植物人患者重建意识,语言、吞咽、意识、行走及记忆力等多项功能的恢复。这种治疗思路已与传统的治疗思路有本质的区别,有效率和治愈率明显提高。研究发现治疗的关键在于能否为脑组织和神经细胞恢复创造一个良好内部微环境;能否通过增加对大脑的供血供氧来提高脑组织和神经细胞的代谢功能,为脑组织提供更多的营养物质,带走更多的代谢废物。由此可见,仅仅依靠单纯用一种或两种治疗方法对治疗植物人患者是无济于事的。 可先将植物人根据脑损伤性质分型:如脑外伤型、脑血管病型、缺血缺氧脑病型、中毒型、大脑皮质损伤为主型、脑干损伤为主型、广泛轴索损伤型。然后进行基础治疗:通过手术、药物、高压氧、体外反搏以增加脑供氧供血。治疗中施行个体化方案,如对脑外伤、神经轴索损伤型,增加电磁刺激神经。对脑干损伤型给予高压氧增加刺激疗法。对广泛大脑皮层损伤早期用高压氧会使皮层血管收缩,减少脑皮层供血,所以采用交感神经网剥脱术、药物、体外反搏、电刺激等措施。实行西医为主,中医为辅的中西医相结合原则。我们认为对于PVS既不必悲观失望,也不能因苏醒率较高而盲目乐观。另外要关注治疗的时间窗,所有病人伤后的早期治疗,每一步都关乎病人未来的预后,避免长期使用不当的促醒手段。目前认为,脑外伤一年内、缺血缺氧性脑病3个月有苏醒的可能,有积极治疗的价值,而变性或代谢性或神经系统发育异常所致的植物人意识恢复可能性小。结合国内外近10年研究判断救治的标准,对于已无苏醒可能又病情平稳的植物人可降低治疗水平,给予营养和护理基本治疗,维护病人生命。魏麟 山东省千佛山医院神经外科电话:0531-89268598,89268504,13905310616地址:山东省济南市经十路66号 邮编:250014电子邮箱:13905310616@139.com
今天下午,老朋友老李来医院找我,带来个十分令人悲痛消息,老李母亲今年正月三十去世,老人今年93岁高龄,平时基本生活自理,和大儿子住在一起,平日早睡早起单独睡觉,老人去世前一天晚饭后情绪很高,把家里许多往事给儿孙们讲述,睡得比平时完了1个小时,第二天早上大儿媳妇没有听到老人声音,考虑睡晚了要多睡一会儿,轻手轻脚地做好早餐,去房间喊老人吃饭,发现已经寿终正寝,全家悲痛欲绝处理后事。在整理老人遗物时,看到这两册老中医书,大嫂说这是两年前去赶集,老太太听人说是治病的书,老人自己是文盲却非要买下来 ,说这是治病的书,抽机会送给魏医生,他有用可以救更多人。我双手接过这俩本沉甸甸地中医书,一本叫《陈修园四十八种》,另一本叫《增补医林状元寿世保元》,我双手接书的一瞬间我眼睛湿润了,我接过的是病人和病人家属的信任和支持,看到我情绪不高,老李告辞了。 平时晚上我是常规沿小区墙边马路走三圈,今天沿小区走了一圈就匆匆回家,眼前老是浮现老人的音容笑貌,我应该为老人家写点什么,坐到桌前,思绪不知不觉回到了2015年初冬日子。 2015年11月23日周一——忙乱一周的开始,前一天是24节气小雪,丝丝漓漓的冬雨已经下了2天,济南的室外温度白天已经到了零度,天气预报说夜间有小到中雪,我刚刚参加完早交班走出医生办公室,准备参加病房查房,突然有人在护士站旁边联椅上起来急切喊我,是我多年的老朋友老李,二十多年前他老母亲的脑出血就是我做的手术,目前快九十岁还健在,拄着拐杖可以在屋里走走。他告诉我:他大哥的儿子今年38周岁,昨天晚上脑干出血住进当地医院,已经昏迷没有自主呼吸用着呼吸机,他妈妈让他来找我,这是他们家的长孙,老人希望我能去医院帮忙看看,虽然工作繁多天气不好,一个90岁老人的期望还是无法拒绝的,交代一下工作,我和老李就冒雨上路了。他们老家是临沂开车三个多小时到达医院,CT显示脑干出血主要在桥脑,大约7-8ml,病人深度昏迷无自主呼吸,血压高用了降压药物维持在145-150/110mmHg,双侧瞳孔细小针尖样,老李和老太太还有病人父亲反复问我能否手术?我一直说目前脑干出血没有开颅手术清除血肿的,只能保守治疗。周边的空气变得象死一般宁静,每个人的眼里充满了绝望,老太太在低声的哭泣,突然老李抓住我的手说:“魏主任,你做过脑干手术吗?”我说:“做过,做的是脑干海绵状血管瘤,脑干胶质瘤,还有一些累及到脑干的病变”,沉默几分钟看见老李和病人父亲,媳妇在一起窃窃私语,病人父亲给老太太说了几句,缓缓地问我“魏主任你能手术清除血肿吗?”我没有回答,老太太颤巍巍地过来抓住我的手说“我们只想努力一下,后果不管,不留遗憾,您能帮帮我们吗?”作为医生真是一个很难得命题,谁都不愿意去做一个对预后不好手术,就像一个人如果能预测到今天出门会有车祸发生,我想他是不会出去的,所以我是坚决地回绝了手术的可能,这时老太太拄着拐杖,面色坚定对他两个儿子命令“你们两个跪下求魏大夫给我孙子做手术”,他大儿子已经是六十多岁的老人和老李一起跪倒在地,面对这种绝境,面对鲜活生命,面对无限信任,我心底猛然涌出一股激情,我为什么不试一试?我给他们家人讲:“我有手术清除血肿的技术,但是手术结果,病人预后我都是未知的”。就是在这样一家人的信任下我做了第一例脑干出血手术,病人恢复超出预期,术后三天自主呼吸恢复,五天后脱呼吸机,12天从ICU转出,昏迷逐渐减轻,32天有了意识,现在基本生活自理。在这里我深深感谢老李一家人尤其是李老太给我的信任和鼓励,这也是作为一个医者最大的获得感,也许不从事医疗行业的人永远无法体会到病人和家属对医护人员的信任是多么的重要,也是医生迎接挑战最坚强地后盾和力量,今天听到李老太过世的消息,老人家还送给我两本医术,让我好好治病,我是满满地感激,永远地记住,深深地感恩。 若是没有遇到您,我不会去研究脑干出血, 若是没有您的信任,我不会去做脑干出血手术, 若是没有您……, 我不会成为脑干的舞者。 淡墨轻绘,共伞相依,潜心磨砺,念伊天涯。 最后,告慰李老太,从2015年至今,我已经完成脑干出血手术三十多例,整体效果不错,近两年死亡率已经低于10%,清醒病人四成多,三分之一病人可基本生活自理,虽然今年12例目前没有一例死亡,5例病人清醒,但是我还是不满,因为植物生存的这一部分还是太多,给社会和家庭带来的负担太重,如何减少植物生存病人未来是我努力的方向,这个问题单纯手术是不能解决,必须加强研究围手术期管理和新的治疗方法,我都在想老太太给我送书,是不是冥冥之中在暗示我到中医那里找些方法,不管如何我必须更加努力,减少死亡和植物生存的病人,加油吧。再次谢谢所有这三十多年对我支持信任的病人和家属,你们才是我走到今天最伟大的导师。 悼念李老太有感 2019年8月7日晚
今天下午,一个好久不见的老朋友老李到医院找我,带来了一个十分令人悲痛的消息,老李母亲今年正月三十去世了,老人虽然今年93岁高龄,平时基本生活自理,和大儿子一家住在一起,平日早睡早起单独睡觉,老人去世前一天晚饭后情绪很高,把家里许多往事给儿孙们讲述,睡得比平时完了1个小时,去世那天早上大儿媳妇起来没有听到老人声音,考虑睡晚了要多睡一会儿,怕惊醒老人,轻手轻脚地做好早餐,去房间喊老人吃饭时,发现已经寿终正寝,全家悲痛欲绝处理后事。老人去世百日在整理老人遗物时,看到这两册老的中医书,听大嫂说这是两年前去赶集,老太太听人说这是治病的书,老人自己是文盲却非要买下来 ,说这是治病的书,抽机会送给魏医生,他有用可以救更多的病人。我双手接过这俩本沉甸甸地中医书,一本叫《陈修园四十八种》,另一本叫《增补医林状元寿世保元》,虽然我是外科医生,但是我双手接书的一瞬间我眼睛湿润了,我接过的是病人和病人家属的信任和支持,准备留老李晚上聚聚,看到我情绪不高,老李告辞了。 平时晚上我是常规沿小区墙边马路走三圈,今天沿小区走了一圈就匆匆回家,在路上眼前老是浮现老李母亲的音容笑貌,我决定回家为老人家写点什么,坐到桌前,思绪不知不觉回到了2015年那个初冬的日子。 那是2015年11月23日周一——忙乱一周的开始,前一天是24节气小雪,丝丝漓漓的冬雨已经下了2天,济南的室外温度白天已经到了零度,天气预报说夜间有小到中雪,我刚刚参加完早交班走出医生办公室,准备参加病房查房,突然有人在护士站旁边联椅上起来急切喊我,是我多年的老朋友老李,二十多年前他老母亲的脑出血就是我做的手术,目前快九十岁还健在,拄着拐杖可以在屋里走走。他告诉我:他大哥的儿子今年38周岁,昨天晚上脑干出血住进当地医院,已经昏迷没有自主呼吸用着呼吸机,他妈妈让他来找我,这是他们家的长孙,老人希望我能去医院帮忙看看,虽然工作繁多天气不好,一个90岁老人的期望还是无法拒绝的,交代一下工作,我和老李就冒雨上路了。他们老家是临沂开车三个多小时到达医院,CT显示脑干出血主要在桥脑,大约7-8ml,病人深度昏迷无自主呼吸,血压高用了降压药物维持在145-150/110mmHg,双侧瞳孔细小针尖样,老李和老太太还有病人父亲反复问我能否手术?我一直说目前脑干出血没有开颅手术清除血肿的,只能保守治疗。周边的空气变得象死一般宁静,每个人的眼里充满了绝望,老太太在低声的哭泣,突然老李抓住我的手说:“魏主任,你做过脑干手术吗?”我说:“做过,做的是脑干海绵状血管瘤,脑干胶质瘤,还有一些累及到脑干的病变”,沉默几分钟看见老李和病人父亲,媳妇在一起窃窃私语,病人父亲有给老太太说了几句,缓缓地问我“魏主任你能手术清除血肿吗?”我没有回答,这是老太太颤巍巍地过来抓住我的手说“我们只想努力一下,后果不管,不留遗憾,您能帮帮我们吗?”作为医生真是一个很难得命题,谁都不愿意去做一个对预后不好手术,就像一个人如果能预测到今天出门会有车祸发生,我想他是不会出去的,所以我是坚决地回绝了手术的可能,这是老太太拄着拐杖,面色坚定的对他两个儿子命令“你们两个跪下求魏大夫给我孙子做手术”,他大儿子已经是六十多岁的老人和老李一起跪倒在地,面对这种绝境,面对鲜活的生命,面对这无限地信任,我心底猛然涌出一股激情,我为什么不试一试?我给他们家人讲:“我有手术清除血肿的技术,但是手术结果,病人预后我都是未知的”。就是在这样一家人的信任下我做了第一例脑干出血手术,病人的恢复超出了我们所有人的预期,术后三天自主呼吸恢复,五天后脱呼吸机,12天从ICU转出,昏迷逐渐减轻,32天有了意识,现在基本生活自理。在这里我深深感谢老李一家人尤其是李老太给我的信任和鼓励,这也是作为一个医者最大的获得感,也许不从事医疗行业的人永远无法体会到病人和家属对医护人员的信任是多么的重要,也是医生迎接挑战最坚强地后盾和力量,今天听到李老太过世的消息,老人家还送给我两本医术,让我好好治病,我是满满地感激,永远地记住,深深地感恩。 若是没有遇到您,我不会去研究脑干出血, 若是没有您的信任,我不会去做脑干出血手术, 若是没有您……, 我不会成为脑干的舞者。 淡墨轻绘,共伞相依,潜心磨砺,念伊天涯。 再次谢谢所以这三十多年对我支持信任的病人和家属,你们才是我走到今天最伟大的导师。 悼念李老太有感 2019年8月7日晚
这个周末在家里认真读了瑞士苏黎世大学医学院神经外科Wang Sophie S教授2019年4月5日发表在《Swiss Medical Weekly》上的一篇有关脑干出血治疗的综述《Management of brainstem haemorrhanes》,全世界神经外科医生都知道苏黎世大学医学院神经外科是神经外科世纪泰斗Prof. Yasargil (亚萨吉尔教授)工作的地方,文章各方面详细回顾和总结了脑干出血,提出目前好多医生对脑干出血的认识和治疗还是过去二十年的研究总结,对于脑干出血的治疗需要革命性和重新对近几年评估总结。2018年日本静冈神经外科Shinya Ichimura医生在《World Neurosurgery》杂志上总结了他们团队利用外科手术治疗脑干出血病人预后总结,效果不错,结果和我们团队四年来外科手术治疗脑干出血的总结相符合,令人欣慰的,2019年我们手术治疗的十三例脑干出血的病人到今天为止全部存活并脱离呼吸机辅助呼吸,七例病人意识恢复。我自己喜欢的一句话送给大家“It always seems impossible until its done.”
近期一例颈内动脉慢性闭塞患者在山东省千佛山医院神经外一科治愈出院,这是利用杂交手术优势,采用颈动脉内膜剥脱术+支架成型术开通的颈内动脉慢性闭塞患者,手术在杂交手术室实施,历时近5个小时。 该患者为老年男性,因头晕、发作性左侧肢体无力半年加重并抽搐1月入院。患者既往有高血压、动脉硬化史多年。查体发现患者左侧肢体力弱。入院后给予完善有关检查发现右侧颈内动脉闭塞。患者头颈部CTA与脑血管DSA检查(图一)显示右侧颈内动脉闭塞,颈内动脉始段约2cm范围完全闭塞,远心侧颅外段残留线状残腔,岩垂直段以远管腔尚存在。因其他血管代偿有限,右侧大脑半球处于严重的低灌注状态,脑灌注成像检查也证实右侧大脑半球血运明显减少(图四 左幅)。颈动脉超声及颈部动脉MRI成像检查显示颈内动脉颅外段内斑块、血栓形成。患者随时有左侧肢体发生偏瘫风险,针对其病情,科室立即组织了病例讨论并制定了详细的杂交手术预案。 图一、术前DSA(A)与CTA (B) 成像示右侧颈内动脉颅外段闭塞。 A、下方“←”示颈内动脉开口处残端,上方“←”示岩水平段以远颈内动脉管腔仍存在,其内血流由颈外动脉系统通过吻合支供血,但血流微量。两“←”之间为颈内动脉闭塞段。 B、白色“←”示右侧颈内动脉残留的线状残腔,其近侧段完全消失。橙边白色“→”示左侧对应节段颈内动脉情况,有硬化轻度狭窄但大致情况可。 充分术前准备后,在杂交手术室实施了颈动脉内膜剥脱术+颈内动脉支架成型开通手术。术前经股动脉留置穿刺鞘备用,先行右侧颈动脉内膜剥脱术,常规剥除颈总动脉末端、颈内动脉始段、颈外动脉始段的动脉斑块(切下的斑块证实颈内动脉始段完全闭塞)。开放状态下探及颈内动脉内远心侧残留的真腔并置入微导管,以微导管分步造影并逆正常血流方向由远及近依次置入三枚支架,复查造影见右侧颈内动脉理想开通(图二)。 图二、杂交手术术毕时DSA情况,闭塞的右侧颈内动脉行颈动脉内膜剥脱术(CEA)+支架成形术(CAS)后理想开通。A、右侧颈总动脉斜位片:“→”示原颈总动脉末端、颈内动脉开口处行CEA后表现,“←”示支架成形术后颅外段直至岩垂直段情况,整个右侧颈内动脉系统开通理想,颅内供血较术前显著改善。B、右侧颈总动脉正位片:颈内动脉系统开通理想,颅内供血显著改善。 术后患者头部症状随即缓解,左侧肢体无力现象缓解,术后第二天开始下床活动。患者精神状态明显改善,自诉头部较前轻松,眼前较前清亮了许多,看东西也清楚了许多。我们为患者实施了MRA与脑灌注检查以评价术后效果,结果显示右侧颈内动脉系统血运明显增加(图三),脑灌注显著改善(图四)。 图三 MRA检查示术后右侧颈内动脉系统显影。左幅 术前(2018-05-17查)未显影。右幅 术后(2018-06-26查)右侧颈内动脉系统显影,提示术后右侧颈内动脉系统血流明显增加而血管轮廓显现。 图四 CTP 脑灌注成像术前后比较显示脑供血显著改善。左幅 术前(2018-05-23查)示右侧大脑中动脉供血区域脑血流(CBF)显著降低。右幅 术后(2018-06-26查)示右侧大脑中动脉供血区域脑血流明显改善,已与健侧相仿。 患者术后恢复顺利,一周后出院。术后一月随访患者一般情况稳定良好,左侧肢体无异常不适感,精神、语言、肢体活动等状况良好。 颈动脉闭塞往往是在颈动脉狭窄基础之上血栓形成或动脉粥样硬化斑块进展性增厚至管腔闭塞,或者因血管炎症病变持续进展造成。因病因和发病缓急不同分为急性颈动脉闭塞与慢性颈动脉闭塞。 临床上慢性颈动脉闭塞多由颈动脉斑块进展增厚导致,闭塞常常在一个月以上,该类型患者常常有高血压、糖尿病、脂类代谢异常等基础疾病,其他供应颅脑的血管也常常不同程度受累。在早期病情往往进展缓慢侧支循环能够代偿脑部缺血故临床症状常不明显,有的患者甚至长期无症状,容易被患者及家人忽略而未及时就诊,后期随着病情变化机体代偿不足脑缺血加重而出现症状甚至发生中风,颈动脉闭塞侧发生中风的风险约为2%~7%/年。有效控制导致动脉硬化的基础疾病以及动脉硬化的针对性治疗,是预防颈动脉狭窄或闭塞发生的重要手段。对于存在颈动脉硬化高风险患者行颈动脉超声检查具有重要临床筛查意义,发现颈动脉斑块的患者根据具体情况选择进一步的检查明确病情,指导进一步有针对性的诊治,从而降低脑缺血症状、脑卒中发生风险。 颈动脉慢性闭塞作为缺血性脑血管病的难题之一,其治疗方式的选择主要根据患者症状、影像学检查结果、身体基础情况等综合评估后决定。 单纯性颈动脉内膜剥脱术主要能解决较低位置颅外段的斑块狭窄或闭塞问题,靠近颅底的颈内动脉因位置高手术难以实施而且风险极高。颅外-颅内动脉旁路重建术或者颈动脉原位复通术重建颅内血流,手术难度大、复杂、风险高,而且对患者选择要求高(血管条件为主要因素)。当前介入治疗可谓风起云涌,血管内治疗有其独有的优势,能够处理传统手术方式中某些难以到达的区域,而且有省时、微创的优点。当前随着介入技术、器材的发展血管内治疗越发成熟,但对于此类颈动脉慢性闭塞患者仍是不小的挑战,操作复杂、风险高,每一个环节的不当操作都可能带来严重后果。该患者是整个治疗团队对病情透彻了解后确定实施颈动脉内膜剥脱+支架成型的杂交手术,针对性地解决了颈内动脉始段完全闭塞、远心段近全闭塞的情况,圆满解决了患者右侧颈内动脉慢性闭塞的问题。