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魏麟

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话题:快速细孔钻颅血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血

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魏麟大夫

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)

神经外科

发表于:2011-03-19

1楼

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脑卒中是危及人类生命和健康的常见疾病,其中20-30%表现为脑出血,其病死率及致残率很高,发病一月内的病死率高达35-52%,高血压和动脉硬化是脑出血的主要原因。在高血压性脑出血中,基底节区出血(basal ganglion hemorrhage)又占高血压脑出血的近80%,因其位于脑内深部,且多为患高血压病数年的中老年发病,全身脏器功能及自身脑血管基础差,对手术及麻醉耐受性差,同时很多病人多年服用阿司匹林等抗凝药物,进一步加大了开颅手术风险大,另外国外部分中心回顾性研究表明在直视下彻底清除血肿的开颅手术并没有在改善脑功能、降低病死率方面优于内科保守治疗。那么研究一种创伤小、手术风险低、易于操作而又疗效肯定的微创治疗方法是神经科医生的一项重要任务。近几年,本人采用快速细孔钻颅血肿穿刺引流术治疗脑出血取得较好临床疗效,报告如下:

一、        应用的手术器械和引流装置

1、            手术器械——快速细孔钻颅器

 

 

采用的细孔钻颅器,是1963年由山东医学院附属医院神经外科张庆林、张成提出原始构想和设计、并与山东新华医疗器械厂曹尚德合作,1964年制出样品试用于临床,现已经在全国各级医院广泛应用。该钻颅器最大特点是勿须切开头皮,不用无影灯、吸引器和电凝等手术室设备,仅需3~5分钟可在急症室或病房的床边完成。经济南、北京、上海、天津多家医院临床试用后,完全达到早期构思,其性能达到安全、有效、节时、简易、省钱、实用的预期效果。于1965年正式用于临床,并很快普及推广,上世纪70年代将该钻颅器定名为“快速细孔钻颅器”。我国神经外科泰斗王忠诚院士和史玉泉教授对该器械的评价是:“……40多年的临床应用,充分体现出该钻颅器具有安全、有效、微创、简易、快捷、实用、经济等特色,是一项我国自主创新具有知识产权的医疗器械(已获国家发明专利证书,并经1952~2002年文献检索50年证实),……使许多濒危患者,勿需在手术室条件下,因使用该钻颅器在最短时间(3~5分钟)完成颅骨钻孔和脑室体外引流而得以挽救了生命……。”

2、            引流装置

  采用山东大正医疗器械股份有限公司生产的颅脑外引流器   (此处照片没有上传成功)     

二、        手术方法:

根据病人病情的轻重缓急,可以选择在急诊室抢救室、CT室、手术室、病房病床旁进行治疗,一般选择CT扫描图像上血肿量的最大层面,经额部沿血肿的长轴为穿刺点,其旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离,范围多在2.5-4.5cm,穿刺方向为既平行于矢状面,又同时指向血肿中心点与其在同侧颞部体表投影的假想连线,通过CT图像分别测量出血肿长度、穿刺点距离血肿前端的长度,二者相加就是整个穿刺引流管进入的深度,根据血肿的长度计算出在引流管上修剪侧孔的位置,一般在原来引流管有二个侧孔的基础上,再剪1-3个侧孔,所有侧孔均应保证在血肿腔内,以便术后向血肿腔内注入尿激酶,尽快引流血肿。病人取仰卧位,常规消毒、铺单并局部浸润麻醉头皮穿刺点,形成一皮丘,用细孔钻颅器钻头刺穿头皮全层后拔出,按引流管置管的方向重新植入钻头进行钻颅,要一次性钻透颅骨和刺穿硬脑膜,用带针芯的12F或14F硅胶引流管穿刺血肿腔,进入血肿腔时有轻微突破感,可见暗红色血性液体溢出表明进入血肿腔,继续缓慢推进引流管至已计算好的穿刺深度拔出针芯,用10ml注射器缓慢抽吸血肿;抽吸血肿量为血肿总量30%-40%左右就可,也可以缓慢注入少量生理盐水冲洗血肿腔,要杜绝强力负压抽吸。头皮缝合一针固定引流管,接好三通管(侧通处以肝素帽封堵)及配套的专用颅脑外引流器引流。术后立即复查头颅CT了解置管位置、抽吸后残余的血肿量及有无出血,必要时可调整引流管位置。急性期病人在置管8-12h后以尿激酶3-5万U+3ml生理盐水稀释量经三通管肝素帽穿刺缓慢注入血肿腔,闭管0.5-1h后放开持续引流,每8h重复该操作;出血已经超过10h的病人,在引流置管抽吸血肿后,就可以进行血肿腔注入尿激酶的治疗。每天密切观察病人病情变化和血肿引流情况(引流量、颜色、有无脑脊液流出等),在无大量暗红色陈旧性血液流出,同时总的引流量与术前CT扫描计算的血肿量相差无几时,复查颅脑CT,如血肿残余很少(10ml以下)可以考虑拔管。引流过程中若有新鲜血引出判断为颅内再出血,立即给予立止血1KU注入保留3min后开放引流管,并复查CT证实。对血肿破入脑室系统者或合并急性脑积水的病人,需要同时行单侧或双侧脑室外引流。

   

病人引流情况 (此处照片没有上传成功)

  

 典型病例1:左侧基底节区脑出血。

 

患者,男,70岁,2011.2.10.9:15am CT(发病1小时左右),连续服用阿司匹林两年多

病人处于深昏迷,左侧瞳孔3.5mm,右侧瞳孔2.5mm ,光反应存在

入院后急症行血肿穿刺引流术,术后即刻复查2011.2.10.10:56am CT,病人转入浅昏迷,压眶有反应,双侧瞳孔等大2.5mm,光反应敏感

2011.2.12 8:46am 复查CT,病人已经呼唤能睁眼,遵嘱动作

2011.2.15 复查CT,复查后拔出引流管。病人意识完全清楚,部分运动性失语,右侧下肢肌力2-3级,右侧上肢1-2级

 

典型病例二、右侧基底节出血破入脑室

 

患者,女,74岁,2011.2.15 16.:56 pm CT(发病40分钟),病人昏迷 被建议转入某省级医院,有连续服用阿司匹林史

(此处照片没有上传成功) 

2011.2.16.9:34am 某省级医院复查CT ,一直保守治疗,出现脑积水

此处照片没有上传成功

病人转入我院,于2011.2.17.18:01pm CT 复查,病人处于深昏迷,右侧瞳孔4mm,光反应迟钝,左侧瞳孔3mm,光反应存在

此处照片没有上传成功

入院急症行右侧细孔钻颅血肿引流、左侧脑室穿刺引流术,术后2011.2.17.19:13pm立即复查CT,病人转入浅昏迷,压眶有反应,双侧瞳孔等大2.5mm,光反应敏感

此处照片没有上传成功

2011.2.21.8:10am 穿刺引流术后四天复查CT,当日拔出引流管,病人完全清醒,左侧偏瘫,肌力0-1级。

讨  论

高血压性基底节区脑出血的主要原因是豆纹动脉破裂,一般在出血20-30min形成血肿的最大范围,出血状态多自行停止,而血肿本身的占位效应导致的高颅压、脑疝及血液在凝固、液化、裂解过程中释放的多种神经毒性物质导致的继发性脑损害是其致残、致死的主要原因。其发病机制决定了对其手术治疗的主要目的不是为了止血,而是早期尽快通过清除引流血肿降低颅内压、减轻继发性脑损害,使脑组织得到最大程度的保护,从而改善患者的预后,早期治疗的时间窗对病人预后的影响很大,我们第二例病人虽然手术引流血肿效果明显,但是因手术时间在发病后五十个小时以后,因此术后偏瘫肢体的恢复不满意。越来越多的研究表明,微创穿刺引流术可以取得较好的治疗效果,目前已普遍应用于高血压性基底节区脑出血的治疗。由于微创引流术是非直视下手术,如何尽快引流清除血肿、颅内再出血、颅内感染是直接决定手术疗效和病人预后的根本问题。那么如何及时有效地规避这些存在的风险是关键。我们所应用的快速细孔钻颅血肿穿刺引流术来治疗高血压性基底节区脑出血积累了较好的经验,探讨如下:

1、手术时机问题:

过去认为脑出血病人早期病情危重,多是合并多脏器功能障碍的老年人,手术危险性大,有再出血的危险,手术应在24小时后进行。高血压脑出血的手术时机一般分超早期(发病6h以内)、早期(发病48h以内)、延期手术(发病48h以后)。近年研究表明,脑出血发病20~30分钟颅内血肿形成,所形成的血肿可导致脑组织的撕裂伤和机械性压迫,即原发性损伤。同时,血肿分解产物的损害作用使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死,并且随着时间推移而不断加重。一般3小时内血肿周围水肿尚未形成,6~7小时后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12小时达到中度水肿,24小时达重度水肿。文献报道,6小时内手术时取邻近血肿腔的脑组织做病检,发现仅有1mm左右脑实质有水肿和小片状出血,变性。由此可见,如何尽快降低脑组织的继发性损伤对保护神经功能、减少死亡率和致残率是非常重要的 随着研究的深入,大多数学者主张尽早手术,清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量。 因此,超早期手术,在周围脑组织发生水肿,变性坏死之前清除血肿,减压,使脑组织的继发性损伤降低到最小程度,并阻止脑疝的发生发展,从而降低死亡率和致残率。我们在应用快速细孔钻颅血肿穿刺引流术病人的术后随访中,也发现越早期治疗,病人致残率越低,预后越好。

 

2、术后在出血问题

术后再出血是严重影响手术效果并导致病人预后不良的最危险因素,为最大程度降低术后再出血的发生,我们在早期快速细孔钻颅研制过程的动物实验和以后的临床多年应用中不断总结,有以下体会:(1)选取穿刺点为旁开中线2.5-4.5cm的额部,因此部位是相对功能哑区,且皮层血管分布少,选用的12-14F“软通道”硅胶引流管,其置入端头部“光滑圆钝”,在脑实质内潜行时,能利用脑血管有一定弹性的“躲避机制”,其在基底节区经额方向置入时和豆纹动脉的方向近乎平行,对豆纹动脉起“分离”作用而不是“切割”作用,与经颞部穿刺相比,其在避开了脑重要功能区的同时可避免损伤侧裂静脉及大脑中动脉分支,可以最大程度的降低穿刺过程中损伤脑血管导致再出血的风险。(2)术前要通过CT图像对血肿腔的穿刺方向和深度做好准充分确计算和规划,尽量保证穿刺的准确性,减少穿刺次数。对于血肿中心距中线在2.5-4.5cm范围内时,穿刺方向在指向血肿中心与其在颞部体表投影的假想连线同时平行矢状面即可,若为血肿中心距中线超过4.5cm的外囊区血肿,穿刺点仍旁开中心4.5cm处,穿刺方向需向外偏离矢状面适当角度,目的仍是减少穿刺途中损伤大血管的几率。一般讲只要术者有经额穿刺脑室额角的成功经验,对于基底节区超过30ml的血肿腔进行穿刺并不是困难的事情,多数情况下均可做到一次穿刺成功。(3)细孔钻颅器在钻颅和引流管穿刺过程动作轻柔,电钻钻透颅骨内板后应先以导芯刺破硬膜,行脑内穿刺时应缓慢推进,同时需稳妥、牢固握持导芯和引流管,防治导芯自引流管侧孔脱出导致意外损伤发生。(4)由于脑出血6小时后颅内自行再出血几率明显下降,超过24h后血肿周围脑组织损害及脑水肿严重,因此选择超早期或早期手术是必要的。对于6小时以内超早期手术病人,如果合并脑疝患者,考虑脑疝的原因是血肿直接压迫占位并急性脑积水,要尽快行快速细孔钻颅脑室穿刺引流术,降低颅压、缓解脑积水。然后再行血肿穿刺引流术,在发病早期脑水肿尚不严重,且血肿多处于液态,易于抽吸,但仍要尽量行无阻力抽吸,首次抽吸血肿量控制在计算量的65%-75%为稳妥,避免一次抽空,这既有益于缓解脑疝危象,同时又可防止出血动脉因失去血肿依托及受快速复位脑组织的牵拉导致再出血、快速减压综合征的发生。对在出血6-24h进行手术的病人,由于此期的血肿多为凝固状态,液态血肿仅占30%左右,因此一般首次清除血肿量多在计算量的30-40%即可,杜绝为了增加首次血肿清除量而进行强力高负压抽吸。(5)通常穿刺靶点选择血肿最大中央层面的位置,要求引流管的多个侧孔均匀分布在血肿内,侧孔不要在脑组织内,保证尿激酶能准确注入血肿腔内而未在脑组织中,可以减少术后再出血的发生,(6)关于术后血压控制问题,我们一般术后要求平均动脉压在110-130mmHg之间,既要保证充足的脑组织灌注压,又要防止因血压过高造成在出血的危险,血压不允许超过180/100mmHg,急性期通过微量泵注入硝酸甘油或硝普钠控制血压,病情稳定后改为口服或鼻饲降压药物。首次出血后血压没有得到很好的控制是导致再出血的重要原因,有文章分析血压和再出血发生的关系,认为舒张压超过90mmHg是预示再次脑出血可能性的重要因素之一,首次脑出血后舒张压控制在小于90mmHg对减少高血压脑出血的再次发生非常重要。(7)术后病人要躁动可以适度给予镇静剂,但要注意保持呼吸道通畅。

3、血肿清除速度和清除率问题

血肿穿刺引流手术无法立即清除全部血肿,因此如何增加血肿清除速度及清除率问题直接关系到手术的效果。我们希望在严重脑水肿的高峰期前清除大部分血肿,也就是在发病50个小时左右能争取清除80%血肿,最大程度减轻血肿本身占位效应导致的高颅压、脑疝及其释放的多种神经毒性物质导致的继发性脑损害,是患者得以良好恢复的基础。可采取以下措施增加血肿的清除速度及清除率:(1)根据手术的时机是超早期还是早期手术的不同,术中根据情况再无强力抽吸的前提下,尽量多抽吸血肿,详细做法已经在前面讲过,这里不再赘述。(2)根据血肿的大小和形态,一般选取血肿的长轴在引流管剪取合适的侧孔,保证多个侧孔均匀分布在血肿内。因为引流管穿刺点是选取的血肿最大截面,随着血肿的不断引流、血肿腔压力会不断降低,周边脑组织会促使血肿腔向心性缩小,可以保证引流管始终在血肿中心部位,加快引流速度。(3)为进一步加快将富有神经毒性物质的凝固性血肿液化引流排空,急性期病人在置管8-12h后以尿激酶3-5万U+3ml生理盐水稀释量经三通管肝素帽穿刺缓慢注入血肿腔,闭管0.5-1h后放开持续引流,每8h重复该操作;出血已经超过10h的病人,在引流置管抽吸血肿后,就可以进行血肿腔注入尿激酶的治疗。多数神经科医生因顾虑尿激酶可能导致颅内再出血而单次用量较小,这不利于血肿的液化引流,因为<3万U的剂量其溶解液化凝固血肿的效果明显不理想。尿激酶作为非特异性纤溶酶原直接激活剂,对脑组织不产生有害作用,对脑血管壁本身亦无直接作用,是溶解血肿安全有效的生物制剂。但我们不主张单次超大剂量应用,因血肿液化排出过于迅速,有可能导致快速复位的脑组织牵拉出血动脉引发再出血风险。我们的经验是多次小量应用尿激酶及安全又有效,而以3ml生理盐水作为稀释液注入利于血肿的充分浸润溶解,且注入量不足以引起颅内压的迅速升高。(4)血肿腔穿刺引流术的引流瓶放置高度不同于脑室引流瓶,可以以把它放置在低于血肿腔的位置,但是不要超过10cm,这样既有利于血肿引流,也不会引起过度引流,后期如果引流血肿中含有大量的脑脊液,要及时抬高引流瓶的位置,高度要根据颅压和引流量来调整。在引流过程中还要每天密切观察病人病情变化和血肿引流情况(引流量、颜色、有无脑脊液流出等),若无明显暗红色血性液引出,一般为血肿已被清除达80%以上;若引流过程发现中发现有鲜红色血性液引出,一般为颅内再出血所致,应立即给予立止血1KU注入并保留3min后开放引流。在这两种情况出现时不要再盲目注入尿激酶,要及时复查CT,了解颅内血肿情况以利于下一步治疗。

4、颅内感染问题

    为预防颅内感染的发生,除了在手术及血肿腔注药过程中应注意严格无菌操作外,选取有防逆流装置的引流装置亦可降低颅内感染的发生,我们选用的山东大正医疗器械股份有限公司就有此装置。另外,因为有穿刺引流造成的颅内感染包括脑室穿刺引流,除了手术和注药过程中污染以外,最主要的感染源是来自隐藏于钻孔周围头皮毛囊和皮脂腺的细菌(最常见葡萄球菌),因此,我们的经验是:(1)钻孔一定要和引流管匹配,避免钻孔大、引流管细,容易造成逆行感染。(2)每天用75%医用酒精纱布湿敷钻孔周围3cm皮肤,脂溶性的酒精可以透过皮肤有效地控制和预防感染。我们多年的临床病人很少有颅内感染的发生,我们一个脑室引流的病人曾带管一月未感染。

  总之, 快速细孔钻颅血肿穿刺引流术结合尿激酶血肿腔注入来治疗高血压性基底节区脑出血,通过我们多年的临床应用证明,其具有微创、快捷、方便、安全、有效、实用、经济等特点,并最大限度的降低微创手术的风险及并发症,降低了病死率和致残率,早期治疗有利于患者神经功能恢复。适宜在全国各级医院推广应用。

 备注:因为本人对好大夫在线图片上传功能不熟练,好多图片没有上传成功,再次向大家表示歉意!如有朋友需要看完整全文,可给我发邮件:13905310616@139.com

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发表于:2011-09-28

2楼

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看着钻颅器是恐怖,不过如能治好病应该也没那么恐怖了吧?